Historia Clínica

HISTORIA CLINICA CONSULTA VIRTUAL

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Nombres Completos del Paciente

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Fecha de Nacimiento del Paciente

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Dirección (línea 1)

Dirección 2

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Estado / Provincia / Región

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Información del Médico

Diseño

Nombre completo del Médico

Especialidad

Antecedentes Médicos

Enfermedades que ha padecido o que padece

Cirugías Anteriores

Alergias

Medicamentos que Consume Actualmente

Historial de Enfermedades Familiares

Hábitos Cotidianos

Detalles Hábitos: Café - Cigarrillo - Tabaco - Alcohol - Sustancias Ilícitas - Actividad Física - Ciclo Menstrual

Examen Físico

Diseño

Peso

Presión Arterial

Temperatura

Altura

Frecuencia Cardíaca

Síntomas, Signos y Razón de la Consulta

Descripción de los Síntomas / Signos

Fecha de Inicio de los Síntomas / Signos

Factores Desencadenantes

Diagnóstico

Diagnóstico Provisional

Pruebas de Laboratorio

Resultados de Radiografías u otras Pruebas de Imagen

Tratamiento

Medicamentos Recetados

Indicaciones para el Paciente

Procedimientos Médicos Programados

Notas Adicionales

Comentarios Adicionales del Médico / Hallazgos

Fecha y Firma Electrónica del Médico

Diseño

Fecha de Consulta

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